ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ДОЛГОСРОЧНЫХ ГЛАЗНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ COVID-19

Brianne N. Hobbs, OD

DISCLOSURES 

August 21, 2020

Хотя может показаться, что COVID-19 находится в нашей жизни намного дольше, первые случаи заболевания появились в Ухане, Китай, только в самом конце декабря.  Таким образом, информация о естественном течении болезни ограничена.  Острые эффекты вируса, безусловно, стали более узнаваемыми, но его долгосрочные эффекты остаются в значительной степени неизвестными.  Глазные проявления этого заболевания не исключение.  Хотя COVID-19 не сильно связан с какими-либо острыми заболеваниями глаз, возможно, что на более поздних фазах заболевания могут развиться дополнительные симптомы.

Здесь мы рассмотрим четыре различных подхода, которые могут быть полезны в прогнозировании потенциальных долгосрочных эффектов COVID-19: (1) выявление известных последствий острых глазных проявлений COVID-19;  (2) рассмотрение хронических глазных эффектов других вирусов;  (3) анализ отдаленных глазных проявлений коронавирусов на животных моделях;  и (4) экстраполяция системных эффектов COVID-19 на глаза.

Что мы знаем об острых глазных проявлениях COVID-19

Конъюнктивит является наиболее частой острой офтальмологической находкой при COVID-19, хотя он все еще встречается довольно редко, с распространенностью примерно 1-5%.  У COVID-19 нет конкретных отличительных факторов;  он проявляется типично для вирусного конъюнктивита.

Если бы конъюнктивит появился как начальный клинический признак COVID-19, это было бы особенно примечательно, но это не подтверждается текущими данными.  В одном крупном исследовании изменения конъюнктивы, в основном (72%), появлялась после развития других симптомов.  Имеется отчет о двустороннем конъюнктивите как начальном симптоме COVID-19, но в этом случае конъюнктивит опережал другие симптомы только на несколько часов.

В исследовании, проведенном с участием более 500 пациентов, тремя наиболее распространенными глазными симптомами, связанными с COVID-19, были сухость глаз (20,97%), нечеткость зрения (12,73%) и ощущение инородного тела (11,80%), ни один из которых не был связан.  при значительной патологии глаза в переднем или заднем сегменте.

Результаты на сетчатке также могут быть связаны с острой инфекцией COVID-19.  В недавней серии случаев было зарегистрировано 12 пациентов (6 мужчин, 6 женщин) с подтвержденной инфекцией COVID-19, у которых на сетчатке появились признаки через 11-33 дня после начала заболевания.  У всех были обнаружены гиперрефлективные поражения ганглиозных клеток и внутренних плексиформных слоев, которые в основном локализовались в папилломакулярном пучке.  Кроме того, у четырех были ватные пятна и микрокровоизлияния.  Также были отдельные сообщения о двух пациентах, у которых во время COVID-19 развились парацентральная острая средняя макулопатия (ОСМ) и острая макулярная нейроретинопатия (МНРП).

При рассмотрении последствий конъюнктивита, наиболее частого острого окулярного проявления COVID-19, маловероятно, что серьезные долгосрочные эффекты будут возникать вторично по отношению к этому обычно самоограничивающемуся состоянию.

Однако острые изменения на сетчатке имеют больший потенциал повлиять на глаз в долгосрочной перспективе.  Ватообразные пятна и кровоизлияния разрешаются без серьезных нарушений сетчатки, но ОСМ и МНРП могут привести к атрофии сетчатки и ухудшению зрения или скотомам.

                   Долгосрочные эффекты на глаза других вирусов

SARS-CoV-2, вирус, вызывающий COVID-19, относится к семейству коронавирусов, вызывающих такие заболевания, как тяжелый острый респираторный синдром (SARS) и ближневосточный респираторный синдром (MERS).  Пытаясь предсказать долгосрочные эффекты COVID-19 на глаза, стоит подумать о том, как эти другие коронавирусы влияют на глаза.

Другие коронавирусы могут редко вызывать острый конъюнктивит, но при эпидемиях MERS и SARS не было зарегистрировано глазных осложнений.  Приблизительное количество пациентов, заразившихся MERS и SARS, было относительно небольшим (2500 и 8500 соответственно) по сравнению с COVID-19.  Из-за ограниченного числа пациентов, у которых есть возможность извлечь пользу, установить долгосрочные эффекты этих вирусов на глаз сложно.  Поскольку число COVID-19 продолжает расти во всем мире, вполне возможно, что он все еще будет связан с новыми глазными эффектами.

Другие вирусы, не относящиеся к семейству коронавирусов, такие как Эбола и Зика, известны тем, что вызывают как острые, так и хронические глазные эффекты, включая конъюнктивит, конъюнктивальное кровотечение и увеит.  Возможно, наиболее тревожным глазным эффектом Эболы была ее способность вызывать интенсивный и тяжелый увеит даже через несколько месяцев после исчезновения системных симптомов.

Еще слишком рано говорить о том, может ли увеит развиться у пациентов с COVID-19 на более поздней аутоиммунной фазе заболевания.  Вирус SARS-CoV-2 не слишком похож ни на вирус Эбола, ни на вирус Зика, оба из которых могут значительно повлиять на долгосрочную целостность глаза способами, которые изначально не ожидались.

                   Глазные эффекты коронавируса у животных

Осведомленность о хронических эффектах коронавируса на животных моделях может дать полезную информацию о том, какие глазные ткани могут быть поражены вирусом у людей.

Коронавирус у мышей может вызвать экспериментальную ретинопатию COVID, которая имеет катастрофические последствия для глаз.  Он может поражать все ткани сетчатки, включая фоторецепторы и пигментный эпителий сетчатки.  Мышиный коронавирус поражает несколько слоев сетчатки и может привести к фиброзу и атрофии сетчатки.  Предполагается, что коронавирус способствует разрушению гемато-глазного барьера, что приводит к широко распространенному воспалению во всем глазу.

Эти эффекты не были отмечены остро у людей, но возможно, что хроническое воспаление, которое сохраняется при мышином коронавирусе, может проявляться как хроническое глазное воспаление, такое как увеит, у людей.

Системные эффекты COVID-19 могут предсказывать долгосрочные эффекты для глаз

Было продемонстрировано, что COVID-19 вызывает состояние гиперкоагуляции, а также участвует в других нарушениях свертывания крови.  Риск венозной тромбоэмболии, включая тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии, повышен у пациентов с COVID-19.  Все эти состояния могут повлиять на глаз из-за высокочувствительной сосудистой сети сетчатки.

Окклюзии вен сетчатки и артерии сетчатки могут возникать вторично по отношению к изменениям свертываемости крови, вызванным COVID-19.  Симптомы, которые могут указывать на наличие окклюзии вен или артерий, такие как снижение зрения, скотома или фугаксный амавроз, потенциально могут остаться незамеченными пациентами в острой фазе COVID-19 из-за тяжести других симптомов.

Нейрокогнитивные эффекты также были задокументированы с COVID-19 и также могут влиять на глаза и зрение.  После острой фазы болезни некоторые пациенты с длительным периодом выздоровления (более 3-6 недель) сообщали об изменениях зрения.  Точный механизм этих изменений неизвестен.  Более одной трети пациентов, госпитализированных с COVID-19 в Ухане, Китай, в конечном итоге имели определенный уровень нейрокогнитивных эффектов, поэтому этот симптом может быть не редкостью.

Многие вирусы поражают детей способами, которые отличаются от проявлений у взрослых, что может иметь место в случае долгосрочных эффектов COVID-19 на глаза.  COVID-19 может вызвать состояние, известное как мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C), которое клинически похоже на болезнь Кавасаки.  Приблизительно у 50% пациентов с MIS-C конъюнктивит проявляется остро, но это состояние также может вызывать долгосрочные глазные осложнения.  Передний увеит часто встречается при болезни Кавасаки, но обычно проходит в первые 2 месяца.  Возможно, что при MIS-C увеит может быть более хроническим или тяжелым, чем при болезни Кавасаки.  Редкие побочные эффекты болезни Кавасаки включают васкулит и невропатии, состояния, которые также могут развиваться у пациентов с MIS-C.

Ждать и смотреть

Даже после рассмотрения доступных доказательств — острых глазных изменений, поведения других коронавирусов в глазах, инфекции сетчатки, вызванной мышиным коронавирусом, и ее влияния на кровообращение и воспаление — мы еще не можем предсказать, будет ли COVID-19 в значительной степени щадить глаза.  или воздействовать на нежные глазные ткани позже, в ходе заболевания или от месяцев до лет после этого.  Как и многое другое в связи с этой пандемией, нам придется внимательно следить и надеяться на лучшее.

Брианн Н. Хоббс, OD, заместитель директора по инновационным экзаменам в Национальном экзаменационном совете оптометрии в Шарлотте, Северная Каролина.  В настоящее время она занимается созданием нового экзамена по клиническим навыкам для оптометрии.  Большую часть своей карьеры она проработала в академических кругах, а также работала в больнице.